Ameliyatsız Tiroid Nodül Tedavisi

Radyofrekans Ablasyon

Teknik ve Temel Prensipler
Tüm ablasyon tedavileri hastane yatışı gerektirmeden poliklinik şartlarında yapılır. Hastalar
ablasyon işlemleri sırasında supin pozisyonda boyun hafif ekstansiyonda olacak şekilde
yatırılır. Topraklama pedleri, vücutta herhangi bir metal (mücevher, piercing, işitme cihazı,
elbise kancası veya tel gibi) bulunmadığı doğrulandıktan sonra, iletime bağlı yaralanmaları
önlemek için, boynun distaline, genellikle de her iki uyluğun ön kısmına, yerleştirilir. Boyun
cildi temizlenmeli ve saha örtülmelidir. Lokal anestezi, transistmik yaklaşım ve hareketli atış
metodu tiroid nodüllerinin RFA’sı için gerekli üç temel teknik bileşendir.
RFA sırasında ağrıyı önlemek için, tiroid kapsülü çevresine ve iğnenin cilt giriş yerine yeterli
miktarda lokal anestetik (%1 lidokain gibi) enjeksiyonu yapılması gerekir. Cilt ve tiroid
kapsülünde duyu siniri varken, bez içinde yoktur. Lokal anesteziye, ilk US değerlendirmesine dayanarak, ön boyunda RFA elektrotunun hedef nodüle erişmek için geçeceği yerlere
uygulanarak başlanır. Sonrasında tiroid kapsülü çevresine uygulanır. Verilen lidokain, tiroid
bezini ve üzerindeki sternotiroid kasını ayıran anekoik bir bant olarak görünür. Güvenle verilebilecek toplam lidokain miktarı, hastanın kilosu ve renal fonksiyonlarına göre hesaplanır. Lokal anestezik enjeksiyonun ek amacı bitişikteki hassas yapılardan tiroidin ayrılmasını
sağlayan hidrodiseksiyondur. Böylece çevre dokuyla sıvı bir bariyer ya da ısı azaltıcı (heat
sink) etki oluşur. Lidokain veya %5 dekstrozlu sıvı ile hidrodisseksiyon, elektriği iletmemesi
ve hedef organı çevrelediğinde termal bariyer sağlaması nedeniyle avantajlıdır. Lokal anestezi
altında ses değişikliği ve pitozis gibi komplikasyonlar kolaylıkla fark edilebilir. Genel anestezi ise ablasyon sırasında oluşabilecek bu komplikasyonları farketmeyi zorlaştırır. Hastalara
boyunda herhangi bir ağrı olursa söylemeleri tembihlenir. Bu ağrı, tiroid kapsülü ve tiroid
bezi dışı yapıların ısınmasına işarettir. Tedavi durdurulur, daha fazla lokal anestetik uygulanır
ve RFA elektrodunun yeri değiştirilir. Elektrot ucu aktifken elektrodun yeri değiştiriliyorsa,
hastanın konuşması istenmeyen yaralanmalara neden olabilir. Bu nedenle böyle durumlarda
gerektiğinde hastayla sözlü olmayan iletişim kurulmalıdır.
Transistmik yaklaşım (Şekil 2.1), sağ ya da sol tiroid lobunda yerleşik bir nodüle, elektrotun
istmus yoluyla mediyalden laterale doğru yerleştirilmesiyle sağlanır. Transistmik yaklaşım operatöre, elektrodun hedef nodül ve tehlikeli üçgende yer alan RLN ile yakınlığını kontrol edebilme
kolaylığını sağlar. Hedef nodül ile elektrot giriş yeri arasında normal istmik bir parankimin
bulunması, ağrı veya termal hasara neden olabilecek sıcak ablasyon sıvısının peritiroidal alana
sızmasını önler. İstmik nodüllerin RFA’sı daha paramedian bir yaklaşım gerektirebilir.
Karaciğer gibi diğer organların RFA’sında elektrotun aktif ucu hedef tümörün merkezinde
sabit olarak bekler. Bu yöntemden farklı olarak tiroid nodüllerinin tedavisinde “hareketli atış
yöntemi” kullanılır çünkü tiroid nodülleri sıklıkla eliptik ve egzofitik yapıdadır, sabit iğne
ucu tekniğiyle nodül periferi ve çevre doku kontrolsüz bir şekilde, az ya da çok, ablate edilebilir. Bunun yerine tiroid nodülünü çok sayıda küçük ablasyon bölgelerine ayırarak tedavi
etmek avantajlıdır. Nodülün en derin yerinden en yüzeysel kısmına doğru bölge bölge ablate
ederek elektrot ucu geri çekilerek çıkarılmalıdır. Elektrot yeniden konumlandırılmak için ileri
doğru hareket ettirildiğinde ablasyon durdurulmalıdır. Güç ayarları operatörün kararına göre
ayarlanır ancak 45 W ile başlayıp hastanın toleransına göre 70 W ve üzerine çıkarak ablasyon
etkinliği arttırılabilir. Isı ve ısı hasarı elektrot ucundan 1-3 mm uzağa kadar ulaşabildiğinden,
elektrotun ilerletilmesinde aktif ucun boyutu, güç seviyesi ve vital yapılara yakınlık dikkate
alınmalıdır. Tüm işlem boyunca elektrot ucunun yeri eş zamanlı US ile sürekli takip edilmelidir. Benign bir tiroid nodülünün ablasyonunda, nodül büyüklüğüne ve ablasyon uzunluğuna
bağlı olarak 15-50 kJ enerji uygulanması gerekmektedir.
Marjinal yeniden büyümeleri en aza indirmek için vasküler ablasyon teknikleri de kullanılmaya başlanmıştır. Besleyici arteri belirgin olan hipervasküler nodüller için önce arter
ablasyon tekniği kullanılabilir. Önce arterin ablasyonu hipervasküler tümörlerde ödemi ve
çevreden geçen damarın ısı kaybı (heat sink) etkisini azaltırken aynı zamanda termal iletimi
bozabilecek kanama riskini de azaltır. Doppler US, nodülün ana arteriyel beslenmesinin
belirlenmesinde faydalıdır. Marjinal venöz ablasyon tekniği, ısı kaybı etkisine katkıda bulunan ve hedef nodülün kenarının tamamen ablasyonunu önleyen marjinal drenajlı damarlara
yöneliktir. Bu teknikle, tiroid nodüllerinin ön kısmında bulunan venöz damarlar ablate edilerek, ablasyon için yeterince geniş güvenli bir alan oluşturulabilir. Bu teknik aynı zamanda
tekrarlayan nodül büyümesinin önlenmesinde de yararlı olabilir.
Fonksiyone nodülleri ve rekürren nodal hastalığı tedavi ederken daha geniş ablasyon sınırları
oluşturmak gerekir. Rekürren tiroid kanserlerinin tedavisinde ise tümörü çevreleyen yumuşak dokuyu da ablate etmek gerekir. Ablasyon öncesinde tümörün RLN, özefagus veya trakea gibi kritik yapılara komşuluğu belirlenmelidir. Hidrodiseksiyon tekniği tümörün bu kritik yapılardan uzaklaştırılmasını kolaylaştırır. Küçük aktif uçlu (yani 0,38 veya 0,5 cm) bir elektrot kullanmak, küçük primer ve/veya rekürren kanserlerin tedavisinde etkili ve en güvenlidir. Her işlemde olduğu gibi tiroid RFA’sında da optimal sonuçlara ulaşmak için uygun ekipmanın kullanılması gerekir. Tiroid RFA’sında kullanılan elektrotlar bu işlev için özel olarak tasarlanmıştır. Farklı uç boyutlarına (örneğin 5, 7 ve 10 mm) sahip elektrotlar mevcuttur. Uç boyutunun seçimi, tedavi gerektiren nodülün boyutlarına ve gereken hassasiyet derecesine göre belirlenmelidir. Daha yüksek riskli bölgelerdeki veya kritik yapılara bitişik nodüller için daha küçük aktif uçlu elektrotların kullanılması gerekir. Daha büyük nodüllerde (>4 cm) ablasyon süresini azaltmak için, 10 mm gibi daha büyük aktif uçlu elektrotlar kullanılabilir. 5 mm’lik elektrotlar, daha küçük ve tedavi alanı kritik yapılara komşu olan nodüllerde kullanılabilir. Tek bir cihazda birden fazla fonksiyona olanak tanıyan ayarlanabilir uç boyutlarına sahip elektrotlar da geliştirilmiştir. Tiroid RFA vakalarının çoğunda monopolar elektrotlar kullanılmaktadır, ancak artık bipolar elektrotlar da mevcuttur. Akımın yalnızca cihazın ucundaki elektrotlar arasından geçtiği bipolar problar daha odaklanmış enerji sağlar. Hamilelerde veya kalpte implante edilmiş elektrikli cihazı olan hastalarda bipolar elektrotların kullanılması daha güvenlidir. Bipolar elektrotlar Amerika Birleşik Devletleri’nde henüz FDA onayı almamıştır, ancak Asya, Avrupa ve diğer coğrafi bölgelerde klinik kullanımdadır. Tiroid nodülü RFA’sının güvenlik profilini daha da artırmak için ek yenilikler geliştirilmiştir. Daha odaklanmış, daha dar bir ablasyon bölgesi oluşturmak için tek yönlü ablasyon elektrotları üretilmiştir. Bu elektrotlar ablasyon hedefinin doğrudan kritik bir yapıya bitişik olduğu vakalar için düşünülebilir. Elektrot ucunun izlenmesini kolaylaştıracak bir araç olarak sanal iğne izleme sistemleri de geliştirilmiştir. Bunlar hareketli atış tekniğinden ziyade sabit ablasyon tekniği için daha kullanışlıdır ancak klinisyenlere RFA deneyimlerinin erken dönemlerinde fayda sağlayabilir.

Mikrodalga Ablasyon

Teknik ve Temel Prensipler
Mikrodalga sistemi bir jeneratör ve bir içten soğutmalı şaft anteninden oluşur. Jeneratör 2450
MHz frekansında, 100 W’a kadar güçle çalışır. Anten 16 G, 3 mmlik aktif ucuyla 10 cm
uzunluğundadır. Bu iğne diğer ablasyon iğnelerine göre daha kalın olduğundan ciltte 1-2
mm’lik bir kesi yapıldıktan sonra, anten istmus kenarından girilerek nodülün en uzun ekseni
boyunca hedef nodülün içine yerleştirilir. Hedef nodül, küçük birimler halinde hareketli atış
yöntemi kullanılarak ablate edilir. Ablasyon gücü genellikle 20-50 W olarak ayarlanır. Tüm
nodül hiperekoik olduktan sonra işlem sonlandırılır.

Alkol Ablasyonu

Teknik ve Temel Prensipler
AA kistik komponenti baskın nodüllerde uygulanır. Cilt temizlendikten sonra iğne giriş
yerine lokal anestetik(%1-2 lidokain) verilebilir. US eşliğinde 16-25 G iğne (boyutu kistik
içeriğin vizkositesine göre belirlenir) ile kistik alanın orta kısmına girilir. İğne ucunun pozisyonunun stabilizasyonu ve hasta yutkunur ya da konuşurken alkol sızmasını engellemek için
transistmik yaklaşım ile iğnenin girişinin yapılması önerilir. İğne ucunun kistin ortasında
kalmasına ve kist duvarının yanlışlıkla delinmesini önlemeye dikkat edilerek kist içeriği
mümkün olduğu kadar aspire edilir. Kalıntıların, kolloidin uzaklaştırılmasını kolaylaştırmak
ve/veya yüksek viskoziteli kist sıvısını seyreltmek için steril salin irrigasyonu kullanılabilir.
Yüksek vizkoz içeriği olan kistlerde, büyük çaplı iğne ya da bir emme pompasına bağlı büyük
pigtail kateter kullanarak ya da belirli aralıklarla tekrarlanan alkol enjeksiyonları ile vizkoziteyi azaltarak tedavi başarısı arttırılabilir. Tüm kist içeriği başarılı bir şekilde boşaltıldıktan
sonra, %95-99’luk alkol kist aralığına yavaşça verilir. Verilecek toplam alkol miktarı lezyonun boyutu ve içeriği ve hastanın toleransı ile ilişkili olsa da, mutlak miktar hakkında bir görüş birliği yoktur. Alkol verildikten kısa bir süre sonra reaspire edilecekse, çekilmiş olan kist sıvısı hacminin %50’si kadar fazla alkol bile verilebilir. Alkolün hücrelere etki edebilmesi için en az iki dakika gereklidir. İşlem sırasında ağrı olursa, alkol enjeksiyonu durdurulmalı ve peritiroidal bir kaçak olup olmadığı araştırılmalıdır. Alkol verildikten sonra tamamen aspire edilmeli midir konusuyla ilgili net bir uzman görüşü yoktur. Bazı çalışmalar komplikasyon ya da başarı oranı açısından enjeksiyon sonrası alkolün bırakılması ya da geri çekilmesi arasında fark olmadığını göstermiştir. Diğer bazıları da alkolün kısa bir bekleme süresinden sonra geri çekilmesinin çevre dokulara alkol sızışını azalttığını ve işlem sonrası nodül boyutu hemen küçüleceği için hasta uyumunu arttırdığını göstermiştir. Bu nedenle enjeksiyon sonrası geride bırakılan alkol miktarı operatörün kararına bırakılır.